★政府指导 惠民工程★
“红河惠民保”常见问答
★ 目录 ★
问题01~02基本情况
问题03~09谁能买？
问题10~19怎么保？
问题20~23怎么买？
问题24~27怎么赔？
问题28~37订单问题
基本情况
1.什么是红河惠民保？
答：红河惠民保是由红河州医疗保障局指导监督的、根据红河州医疗和生活水平，专为在红河州生活、工作的人们定制，紧密衔接医疗保险一款商业医疗保险产品，以普惠价格为本州医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升红河州市民的健康保障水平。
2.红河惠民保由哪些保险公司承保？
答：红河惠民保由中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司、中国人民健康保险股份有限公司红河中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司红河州中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司红河中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司红河中心支公司、诚泰财产保险股份有限公司红河中心支公司共同承保。
2022年7月31日参保缴费期结束后，由保险公司统一出具您的参保凭证。
谁能买？
3.哪些人可以参保红河惠民保？
答：红河惠民保参保人群：红河州所辖各县市医保参保人群；
医疗保险参保人包括城镇职工医保参保人、城乡居民医保参保人。红河州职工医保参保人可使用医保卡余额为包括本人、配偶、子女、父母等直系亲属购买。
城镇职工医保参保人：城镇用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工等人群。
城乡居民医保参保人：城乡居民，全日制学生，农民，以及城乡特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人口等特殊人群。
4.如何知道自己是否符合本产品的参保条件？
答：有红河医保是本产品的唯一参保条件。
可以通过以下方式查询自己的医保所属地：
1) 关注微信“我的医保”公众号-“医保凭证”-“医保查询”
2) 国家医保服务平台APP：下载国家医保服务平台APP，使用手机号注册之后，进行实名认证并人脸识别，即可查询。
3) 带上社保卡或身份证件，前往社保经办机构现场查询。
5.以前参加过医保，现在没有参加了，可以参保红河惠民保吗？
答：在2022年8月1日产品生效时，未参加所在地州的城镇职工医保或者城乡居民医保的人群，则不能参保红河惠民保。
6.未成年人可以参保吗？
答：未成年人也可以参保， 只要其参加了红河医保就可由其法定监护人代其投保。
7.本州的退休人员，现在在外地居住，可以参保红河惠民保吗？
答：外地居住的退休人员需确认本人的医保是否是红河医保，只要是参加了红河医保的在保人员，均可参保。
8.断交了医保，可以参保红河惠民保吗？
答：断交了医保，可能会影响您在住院期间的医保费用报销，造成不必要的费用负担，所以请务必确认您的医保状态。2022年8月1日产品生效时未参加红河州医保，则不能参保红河惠民保；2022年8月1日产品生效时有红河州医保，在红河惠民保保障生效期间断交了红河惠民保并且出险，红河惠民保在理赔时，将按照红河州医疗保险政策（含大病、医疗救助）规定，计算出医疗保险（含大病、医疗救助）规定不予支付的费用（包括医保范围外自费费用）、医疗保险（含大病、医疗救助）应报销的费用，扣除上述费用后的剩余部分纳入本产品保障责任一的保障范围。
9.本人是红河州医保，家属是外地医保，家属可以参保红河惠民保吗？
答：本人可以参保，非红河州医保的参保人则不可以参保。
怎么保
10.红河惠民保的保障范围是什么？
答：
责任一：医保范围内医疗费用
保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的，符合红河州医保政策的住院产生的医疗费用，经红河州基本医疗保险（含大病、医疗救助）报销后，应由其个人负担的医保报销范围内自付费用。
责任二：特定高额药品费用
保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及二级以上公立医院经专科医生确诊罹患《红河惠民保特定高额药品目录清单》中列明的特定药品的适用恶性肿瘤，在保险人指定医院或指定药店购买符合《红河惠民保特定高额药品目录清单》支付范围内的药品费用，经社会慈善捐赠等途径补偿后的剩余部分。
注：1.恶性肿瘤既往症人群责任二不予报销；
2.被保险人在本产品生效日（2022年8月1日零时）后确诊恶性肿瘤，第二年参加续保，符合产品支付范围的药品费用可享受责任二报销；
3.社会慈善捐赠：包括但不限于基金会、社会团体、社会服务机构等组织对被保险人的捐赠。
11.已经有了医保，是否还需要买红河惠民保？
答：医疗保险（即医保）并不能覆盖参保人所有的医疗费用，医保报销后，参保人仍然需承担剩余的医疗费用。红河惠民保紧密衔接医保，参保人的医疗费用在医保报销后，不仅可以继续报销医保内的费用，且涵盖特定高额药品费用，有效缓解重特大疾病给参保人造成的经济压力。
12.什么是医保范围内医疗费用，理赔计算方式是什么？
答：指在医保基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后，按规定由被保险人负担的费用。红河惠民保医保范围内医疗费用包括医疗保险起付线、经医疗保险报销后自付比例部分、医疗保险报销限额以上部分、个人先自付部分等经医疗保险报销后剩余自付部分，不包括医保目录外自费费用（红河州医疗保险药品、诊疗目录范围以红河州医疗保障局最新调整公布为准）。
理赔计算方式
1、住院医疗费用保险金计算公式：
①城镇职工：保险金=（医疗费总额-全自费金额-超限价自费金额-基本医疗基金支出-大病医疗基金支出-重大疾病超大病补助-医疗照顾人员补助-其他补助-1.3万元免赔）*80%
②城乡居民：保险金=（医疗费总额-全自费金额-超限价自费金额-基本医疗基金支出-大病医疗基金支出-医疗救助金额-1.3万元免赔）*80%
2、特定高额药品费用保险金计算公式：
保险金=（医疗费总额-社会慈善捐赠（包括但不限于基金会、社会团体、社会服务机构等组织对被保险人的捐赠）-1.3万元免赔）*80%
备注：本保险合同适用补偿原则，根据中国保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第四条“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”之规定，若被保险人参保多款商业补充医疗保险（含公务员补充医疗保险），可自由选择报销先后顺序，若先报销其他补充医疗保险，“红河惠民保”仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付，但通过其他商业保险等途径得到的部分补偿可用于1.3万元免赔的扣减。申请人需提供其它第三方结算分割单原件。
13.红河惠民保与其它商业健康保险有冲突吗？和其他商业健康保险有什么区别？
答：没有冲突。被保险人发生的医疗费用可以先后进行不同的商业健康医疗保险产品理赔申请，但多次理赔的总金额不会超过被保险人的医疗总花费。红河惠民保的保障范围和其他商业医疗健康保险的保障是并行关系，在医保报销及其他保险产品理赔后，可再向红河惠民保申请理赔。
红河惠民保和其他商业医疗保险的区别在于：
1) 投保年龄方面：红河惠民保对被保险人无投保年龄限制;其他商业医疗保险对被保险人一般设有投保年龄限制。
2) 既往症方面：有既往症的参保人也可投保红河惠民保。除约定既往症产生的特定高额药品费用不予报销外，其他既往症产生的医疗费用可以正常申请理赔，而其他商业医疗保险对有约定既往症的被保险人不予承保或加费承保。
3) 等待期方面：红河惠民保无等待期；其他商业医疗保险一般有30天及以上等待期。
4) 保险责任方面：不同的商业医疗保险的保障责任会有差异，具体查看产品详情主页。
5) 保费方面：红河惠民保不区分年龄性别，统一价格80元，其他商业医疗保险的保险费按年龄性别区分，年龄越大保费越高。
14.过去发生过疾病，可以参保或报销吗？
答：可以参保。但因恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）既往症产生特定高额药品费用（保障责任二）不予报销，其他既往疾病产生的医保范围内医疗费用（保障责任一）可以正常申请理赔。
15.生育医疗费用、工伤医疗费用是否属于红河惠民保报销范围？
答：生育、工伤不属于疾病或意外范围，其费用不能报销。但对于生育过程中产生的并发症所导致的医疗费用，在产品保障责任内的部分是可以报销的。
16.免赔额是什么？保额是什么？
答：指一个保单年度内，经医保报销后的属于红河惠民保报销责任内医疗费用由个人先行承担的费用，类似于医保中的起付线。
红河惠民保责任一免赔额为1.3万，责任二免赔额为1.3万。
医疗保险报销的部分不计入免赔额，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额可以抵扣免赔额。您可以在完成其他商业保险产品理赔后，再向红河惠民保申请理赔。
保额是指一个保单年度内，保险公司每年累计的最高报销金额。红河惠民保两项责任合计100万保额。
17.什么是约定的既往症？
答：（1）医保范围内医疗费用：无既往症约定。无论有无既往症，无论何种既往症，只要符合产品保障责任的医保范围内医疗费用，均可申请理赔。
（2）特定高额药品费用既往症：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）。被保险人在本产品生效日（2022年8月1日零时）前如已确诊恶性肿瘤，并因此导致在本产品保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品不予赔付。
18.明年能续保吗？如何续保？第一年理赔了，第二年还能续保吗？
答：本产品属于一年期产品，按国家监管要求，不能保证和承诺续保。明年是否能够购买，需要结合今年的参保和赔付情况综合评估，承保公司会力争项目稳定、可持续，为广大在红河生活、工作的市民提供好产品和好服务，明年的参保情况，会在明年产品销售前提前通知大家。
您可以点击选择投保页面中的自动扣缴保费的功能，明年如果产品仍然在售，即可自动扣缴保费购买。如果是连续投保，首年保单生效日之后发生的产品约定的既往症疾病，不作为第二年的既往症，保单年度内可以继续享受保障。自动缴费功能可以随时取消，操作方便。
对于开通“自动扣缴”的用户，会从微信账户中进行保费支付，扣缴前会有短信、微信消息及推文等通知。扣费账户为购买人微信账户（含微信余额、绑定银行卡等，具体看缴费人的微信支付绑定的账户信息）。
19.保险责任时间区间及责任费用是如何定义的？
答：保险期间以就医时间（入院日期）为准：
① 同一次就医，在保单责任起期（2022年8月1日零时）以前就医，在保险责任起期及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任。
② 同一次就医，在保单责任期内入院，保险期间届满时（2023年7月31日二十四时时）被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止。
怎么买
20.是不是全年都可以买？
答：本年度参保仅限2022年5月30日-2022年7月31日，过期不再接受参保。
21.买了什么时候能享受保障待遇？
答：待遇保障期间为2022年8月1日零时-2023年7月31日二十四时。在此期间就医并发生的医疗费用或特定高额药品费用可以申请理赔。
22.个人怎么购买红河惠民保？
答：关注红河惠民保微信公众号后，点击底部菜单栏“参保入口”，根据提示完成在线购买。
23.职工医保卡余额如何购买？
答：如果您是红河州职工医保参保人，可使用医保卡余额为直系亲属（配偶、父母、子女）代缴保费。在红河惠民保提交订单后，如您符合医保卡余额扣缴保险费资格，可在支付页面选择“开通医保卡余额支付预约”，后续会在您的医保卡余额中统一划扣保险费。
怎么赔
24.理赔范围
答：产品理赔范围为：
1） 住院产生的医疗费用，经红河州医保报销后，剩余的医保范围内个人负担的医疗费用；
2） 在指定医院或指定药店购买的在《红河惠民保特定高额药品目录》支付范围内使用的25种特定高额药品费用；
上述两项费用都可以向红河惠民保申请理赔。
25.什么时候能申请理赔？
答：红河惠民保在2022年7月31日参保结束且由保险公司完成承保出单之后，便可根据“理赔须知”进行理赔申请。（温馨提示：若个人负担的医疗费用未超过相应责任的免赔额，建议暂不提交理赔申请。）线下理赔服务网点如下：
26.异地/外地就医如何理赔？
答：
（1）未经异地就医或异地转诊备案转往红河州外定点医院的：
城乡居民医保参保人医保范围内医疗费用报销比例降低10个百分点，即保障责任一的报销比例为70%；城镇职工医保参保人医保范围内医疗费用报销比例不变。
（2）对在非医疗保险定点医院所产生的医保报销范围内医疗费用（保障责任一），本产品不予赔付
27.商业保险中的赔付金额可否抵红河惠民保免赔额？
答：属于红河惠民保的产品责任的部分，才可以抵扣。比如某商业百万医疗赔付了5万。假设这5万里面有3万是医保范围内费用，那么这3万就符合红河惠民保的报销范围，这个情况下，红河惠民保的责任一免赔就抵扣掉了，即3万-红河惠民保免赔额1.3万>0。后期再找红河惠民保赔付，红河惠民保就不再计算责任一的免赔额了。
又如某商业百万医疗赔付了5万。假设这5万里面仅有1万是医保范围内费用，那么这1万符合红河惠民保的报销范围，这个情况下，红河惠民保的责任一免赔就抵扣掉了1万，即1万-红河惠民保免赔额1.3万=-0.3万<0, 后续在找红河惠民保赔付，红河惠民保只需要计算0.3万的免赔。
订单问题
28.红河惠民保如何取消自动扣费？
答：
打开微信，点击右下角的“我”；
选择“服务”选项；
点击右上角的“...”；
点击“扣费服务”，选择红河惠民保；
点击“关闭服务”，即可取消红河惠民保自动扣费设置。
（注：如果关闭，可能会导致在次年出现保障中断的问题， 将影响您的保障）
29.个人参保后如何查询个人订单？
答：关注红河惠民保微信公众号，点击底部菜单栏“个人中心” -“订单查询”，即可查看。
1、个人投保流程
① 关注“红河惠民保”官方微信公众号或扫描保险公司提供的二维码，选择：参保入口-个人参保；
② 浏览产品信息，选择“立即参保”，查看“客户告知书”；
③ 阅读产品的“重要告知”事项；
④ 填写投被保险人信息，并“提交订单”
⑤ 选择支付方式，点击“去支付”，完成缴费。
2、团体投保流程
① 进入企业参保链接；
② 选择新用户注册；
③ 注册完成后，补充主体信息；
④ 填写参保信息，下载参保名单模板，并上传名单。选择“提交订单”；
⑤ 选择支付方式，点击“去支付”，完成缴费。
备注：1、对公转账的需要联系客服处理4000013666；
30.就诊医疗机构是否有要求？
答：医疗责任（责任一）的就诊医疗机构须为医保定点医院（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），特药责任（责任二）的处方开具的医院限定为二级（含）及以上公立医院。药品购药医疗机构需为指定医院或指定药店。
详细情况如下所述：
1、为保证重大疾病患者遵照医嘱合理、安全用药，规避患者自行用药风险，推荐红河州第一人民医院（云南省滇南中心医院）作为红河惠民保项目中特药针剂注射治疗的定点医院。
2、片剂或者胶囊则在指定医院或指定药店购买即可，目前特药（片剂和胶囊）合作药店有以下6家（一心堂正在申请中）。
31.红河惠民保是否可以退费？
答：如您不符合参保条件需要退费，可在红河惠民保微信公众号底部菜单栏“个人中心”-“订单查询”中直接在线操作退款。操作成功后，资金会在1-7个工作日内原路退回，具体到账时间以银行到账时间为准。投保期申请退费的，所缴保险费全额原路退回至缴费人账户；投保期结束后，投保人或被保人可到承保保险公司线下服务网点申请退保，具体可以咨询保险公司客服电话。
退费或退保后就不能享受保障了，还请谨慎操作处理，如有疑问可以随时联系红河惠民保客服热线4000013666。
32.红河惠民保明年的保费会有变化吗？
答：根据本年度实际赔付和运营情况，明年的保费可能会有略微浮动，在保证项目稳定可持续的情况下，再进行相应的调整。同时，在第二年参保缴费期到来前做公示，还请您密切关注红河惠民保微信公众号，及时了解项目最新动态。
33.已支付成功，订单显示“待承保”是怎么回事呢？
答：“待承保”的意思就是：付过钱了，等保险公司承保后，就可以享受保障待遇了。
红河惠民保投保结束时间是2022年7月31日，所以在此之前，订单会显示“待承保”。
2022年7月31日后，保险公司陆续承保，承保完成后，“待承保”会变为“保障中”。
红河惠民保保障期间为2022年8月1日-2023年7月31日，期间产生的产品责任范围内的医疗费用，在保险公司完成承保后就可以申请理赔了。
34.我投保了之后才听到单位说统一买了，但我不确定单位到底有没有买，该怎么办？
答：建议您与您单位经办部门确认是否已由单位统一投保，若确认已统一投保，您可在红河惠民保微信公众号对个人购买的订单进行退费处理，退款会原路径退还至您的账户。若您无法确认单位是否已为您投保，您可以先通过微信公众号投保，销售期结束后我们会核对信息，若您和您的企业同时为您购买了红河惠民保，我们会原路退回您个人投保的费用，企业为您投保的保单会正常生效。
简单来说：个人和企业重复投保的，我们会退回个人投保的那份。
35.填写完参保信息后进行支付，系统提示格式错误。
答：由于本产品投保人数较多，导致系统拥堵，建议您刷新后尝试。您也可以在该页面点击右上角三个小点，选择“在浏览器打开”进行尝试。
36.投保后，在公众号查询不到订单。
答：您可拨打4000013666平台专属客服，会有专员为您查询您的订单信息。
37.购买后发现订单信息填错了，怎么办？
答：您可在该订单页面申请退费，退费成功后重新购买。
转自：红河惠民保
